UTLEGGSSKJEMA – MAL
For dokumenterte kostnader ansatte har betalt privat på vegne av arbeidsgiver.
Skjemaet erstatter ikke kvitteringer/fakturaer og avgjør ikke mva- eller lønnsbehandlingen.

Arbeidsgiver:
Ansattes navn:
Periode:

UTGIFT (kopier denne delen for hvert kjøp)
Kjøpsdato:
Selger:
Vare/tjeneste:
Formål og forbindelse til arbeidet:
Beløp og valuta:
Beløp i kroner og omregningsgrunnlag hvis aktuelt:
Betalingsmåte og hvem som betalte:
Vedleggsnummer:
Er kjøpet allerede registrert som leverandørfaktura:
Er beløpet tidligere refundert:
Privat del som skal holdes utenfor:

Sum refusjon som kreves:
Manglende dokumentasjon eller andre avklaringer:
Dato og ansattes signatur:
Arbeidsgivers kontroll/godkjenning:
Refusjonsdato og betalingsreferanse (fylles ut etter betaling):

For reise, opphold og bevertning: legg også ved opplysninger om reisen, formål og personer som kostnadene gjelder.
Mal fra BilagPilot. Sist gjennomgått 13. oktober 2026.